Moj internet dnevnik
Naše tijelo
Zdravlje
Arhiva
« » kol 2014
  • p
  • u
  • s
  • č
  • p
  • s
  • n
  •  
  •  
  •  
  •  
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18
  • 19
  • 20
  • 21
  • 22
  • 23
  • 24
  • 25
  • 26
  • 27
  • 28
  • 29
  • 30
  • 31
Podijeli sa prijateljima
Zarada na internetu
Blog
subota, veljača 9, 2013
AMIOTROFIČKA LATERALNA SKLEROZA 
 
Motorički neuron je živčana stanica koja služi u prijenosu infirmacija između živčanog sustava i mišića u tijelu.Postoji gornji i donji motorni neuron. Gornji se nalazi u mozgu , a donji u leđnoj moždini.Kada želite učiniti neki pokret ( npr. uhvatiti čašu)tada se preko gornjeg motoričkog neurona u mozgu prenosi naredba u donji motorički neuron u leđnoj moždini koji opet prenosi naredbu u grupu mišića ruke koji sudjeluju u toj radnji.Kod ALS-a dolazi do propadanja gornjeg i donjeg motoričkog neurona i tako dolazi najprije do slabijeg ,a na kraju i do prestanka prijenosa između mozga i voljnih mišića. Dolazi do propadanja mišića koji atrofiraju( nestaju), oslabe i dolazi do pojave fascikulacija( osjećaja titranja mišića ispod kože). Bolest je češća u muškaraca i najčešće se javlja između 40. te i 70. te godine mada se može javiti u svakoj dobnoj skupini. 
Simptomi bolesti 
Karakteristika je bolesti da mogu biti zahvaćeni svi volji mišići u tijelu pa tako uz mišiće ruku i nogu oslabe i mišići koji sudjeluju u govoru, žvakanju, gutanju i u disanju.Sposobnost rasuđivanja, mišljenja, gledanja,osjeta dodira , okusa, mirisa i sluha kao i osjećaj za pražnjenje mjehura i crijeva ostaje nedirnuta. 
Bolest počinje polako sa blažom slabošću neke grupe mišića u tijelu i postupno zahvaća druge.Obično počinje sa slabošću u rukama, nogama i na kraju se proširi i na govor gutanje i disanje. Rjeđe može početi sa smetnjama gutanja i govora takozvanim bulbarnim simptomima. Kako bolest napreduje tako je slabost u mišićima sve veća i na kraju postanu potpuno oduzeti.
 
Simptomi ALS-a mogu biti: 
•   slabost u rukama ili nogama( npr. javi se nespretnost, poteškoće u zakopčavanju, vezanju cipela, okretanju ključa u bravi,rezanju,ustajanju iz kreveta, umivanju, itd). 
•   smetnje govora( govor je tiši i nerazgovjetan, govor“ kroz nos“, poteškoće kod izgovaranja duljih riječi i rečenica,nerzgovjetan) 
•   smetnje žvakanja i gutanja najprije neku hranu , a na kraju svaki oblik hrane i slinu 
•   na kraju smetnje disanja zbog čega moraju biti priključeni na aparate za umjetnu ventilaciju 
Do zadnjeg stupnja dolazi otprilike u prosjeku unutar 3-5 godina od početkabolesti mada neki bolesnici prežive i po desetak godina. Uzrok smrti su uglavnom komplikacije najčešće infekcije kao npr. upale pluća. 
Uzrok ALS-a je nepoznat.U 90% slučajeva nastaje sporadično dok ih se oko 10% javlja kao nasljedni oblik. U 20% slučajeva nasljednih slučajeva nađena je promjena u enzimu jednog gena(SOD1).Znanost i dalje traga za drugim promjenama gena koje bi mogle imati ulogu u pojavi ALS-a. 
Kod sporadičnih slučajeva smatra se da bi uzrok mogao biti u pojačanoj aktivnosti glutamata(tvari u živčanom sustavu, vrsti neurotransmitora, prijenosnika) kojim se živčane stanice služe u prijenosu signala.U bolesnika s ALS-om nalazi se previše glutamata što može uzrokovati smrt živčanih stanica.U istraživanju su i drugi mogući uzročnici kao što su virusi , otrovi iz okoline i drugi. 
Dijagnostički testovi 
ALS je bolest koju je teško dijagnosticirati u početku. Ne postoji jedan test kojim se može postviti sigurna dijagnoza te je potrebno učiniti više testova i isključiti druge slične bolesti.
Osim neurološkog pregleda čine se ovisno o kliničkoj slici: 
•   EMNG- metoda kojom se ispituje električna aktivnost u mišićima i provodnjivost živaca 
•   MR mozga i leđne moždine 
•   labortorijski testovi krvi i urina, likvora itd. 
•   ponekad i biopsiju mišića 
Obzirom na opsežnost teme u slijedećem broju bit će govora o terapiji i preporukama za prehranu ALS bolesnika. 
Terapija ALS-a 
Na žalost terapija ALS-a još ne postoji. Jedini lijek koji ja do sada odobren je RILUZOL (RILUTEK) za koji se vjeruje da usporava razvoj bolesti i da kraće produžava život bolesnika ( otprilike za tri mjeseca). Djeluje na način da smanjuje razinu glutamata u živčanom sustavu. Ne djeluje na smrtnost, to jest ne postoji razlika u broju smrtnih slučajeva kod bolesnika koji su uzimali Rilutek i onih koji to nisu. Ne smije se davati ljudima s bolesnim jetrama, a bolesnici koji ga uzimaju moraju stalno kontrolirati funkciju jetara preko jetrenih enzima( AST, ALT I GGT). 
Ostali lijekovi koji se koriste kod oboljelih od ALS-a služe u smirivanju pojedinih simptoma kao što su ukočenost ruku i nogu (Baclofen-Lioresal), neredovita stolica, jaka salivacija (otežano gutanje i stvaranje puno sline koja se ne može progutati),bolovi, depresija itd. 
Korisna je i blaža fizikalna terapija u smislu vježbi za očuvanje snage i pokretljivosti u mišićima i zglobovima. 
Vježbe govora u kojima se uče tehnike govora za lakši izgovor i razumijevanje. Poslije se bolesnici koji više nisu u stanju govoriti mogu služiti osobnim računalom i na taj način komunicirati. 
Kako bolest napreduje nastaju dišne smetnje pa je potrebno olakšati disanje maskom za kisik i aparatom za upuhivanje zraka u pluća. Na kraju potrebno je donijeti i odluku o priključivanju na respirator (aparat pomoću kojeg se diše) . 
Preporuke o prehrani 
Poznato je da mnogi sastojci koji se danas dodaju u prehrambene proizvode, bilo da se koriste u preradi ili u poboljšanju okusa i izgledu hrane, djeluju neurotoksično a za neke se namirnice vjeruje da djeluju neuroprotektivno. 
Preporuke: 
1. izbaciti iz prehrane svu prerađenu hranu te hranu u kojoj ima umjetnih boja, aditiva, umjetnih aroma, umjetnih zaslađivača i konzervansa. 
Smatra se da je jedan od najopasnijih dodataka prehrambenim proizvodima glutamat jer kod bolesnika s ALS-om već postoji povišena razina glutamata u tijelu. Naime, postoji razlika između prirodne glutaminske kiseline koja se nalazi u prirodnoj, neprerađenoj hrani i koja je potrebna za funkcioniranje ljudskog organizma., i umjetno dobivene glutaminske kiseline koja je neurotoksična. 
Skraćeno, svaki proizvod koji je poluproizvod ili gotova hrana najvjerojatnije sadržava glutamate u što su uključeni gotovi dodaci jelima, zatim gotove juhe, kocke za juhu, želatine, ultra -pasterizirani mliječni proizvodi, sosevi i gotovi umaci za salate itd. 
2. izbjegavati Aspartat - umjetni zaslađivač te ga kao i druge umjetne zaslađivače treba  i potpuno izbaciti iz prehrane 
3. izbaciti hranu koja sadržava glutene( protein koji se nalazi u pšenici, ječmu i raži) 
Hrana koja NE sadržava glutene su: raž, heljda, soja, krumpir i kukuruz i to je dopušteno 
4. izbaciti mliječne proizvode budući da sadržavaju glutamate zbog procesa „ultra pasterizacije“ kada se mlijeko podvrgava visokim temperaturama. 
5. izbaciti šećer ( preporučuje se zamjenski Xylitol) 
Ukratko jesti što više svježeg voća, povrća, mesa i jaja iz organskog uzgoja, ribu umjereno, krumpir, kukuruz, soju, raž, heljdu, ulja koja su bogata omegom 3 i 9 kao što su maslinovo ulje, sezamovo ulje, sjemenke, lješnjake, bademe, orahe ( ne i kikiriki). Pripremati svježe kuhanu hranu bez gotovih dodataka jelima. Jesti manje i češće. 
ALS je teška i kobna bolest .Dobrim poznavanjem tijeka bolesti, mogućim komplikacijama te mogućnostima koje se pružaju u pomoći u liječenju kod kuće , moguće je olakšati liječenje i pripremiti se za poteškoće koje slijede i koje pogađaju samog bolesnika ali i njegovu obitelj. 
ALS je veoma ozbiljna bolest centralnog i perifernog nervnog sistema. Poznata je već više od 100 godina i pojavljuje se svuda u svetu. Uzrok bolesti je do sada nepoznat, izuzimajuci retke nasledne oblike. Skraćenica za ovu bolest je ALS. ALS nema nikakve veze sa MS (multiple skleroza), radi se o dve sasvim različite bolesti. Godišnje oboli od ASL 1-2 osobe od lOO.OOO. Bolest se običino javlja imeđu 50. i 70. godine života, retko su pogođene mlađe odrasle osobe. Muškarci oboljevaju nešto više od zena (1,6 : 1). Pojava ALS u svetskim razmerama je u porastu. Tempo razvoja bolesti kod pojedinačnih pacijenata se veoma razlikuje, životni vek se skraćuje. AS pogađa isključivo motoriku nervnog sistema. Osećaj bola, dodira, temperature, vid, sluh, mirs, ukus, funkcije bešike i creva i narotito intelektualne sposobnosti ostaju normalne.
Sistem motorike koji kontroliše naše mišiće i upravlja pokretima, oboljeva kako u svojim
centalnim delovima (mozak, mali mozak, kičmena moždina) tako i u perifernim delovima
(motoneuroni).
Oboljenje motoneurona, koji se nalaze u kičmenoj moždini i čiji se produžeci nastavljaju
do muskulature, dovodi do atrofije, slabosti mišica i neželjenih trzaja (fascikulacija).Kada su pogođene motorne nervne ćelije u malom mozgu, dolazi do slabljenja muskulature govora, žvakanja i gutanja. Ovaj oblik ALS naziva se i progresivna bulberparaliza. Ukoliko obole motoneuroni u kičmenoj moždini, dolazi do atrofije i slabosti u rukama, nogama a i u disajnoj muskulaturi. Oboljenje centralnog motornog sistema, to znači nervnih ćelija u moždanoj kori i njihove veze sa kičmenom moždinom, dovodi do slabosti kao i do povećanja mišićnog tonusa (spastična paraliza). Pri tome dolazi do poboljšanih
refleksa, što lekar može da dokaže pomoću refleksnog čekića.
SIMPTOMI ALS
Prvi simptomi mogu da se pojave kod pojedinačnih bolesnika na različitim mestima. Atrofija i slabost mogu da se na primer pojave prvo u muskulaturi ruke i podlaktice na jednoj strani pre nego što se prošire na noge i drugu stranu tela. Ređe se početak bolesti javlja u muskulatri potkolenice i stopala ili u  nadlaktici i ramenima. Kod jednog dela bolesnika prvi simptomi nastupaju u oblasti muskulature govora, žvakanja i gutanja (Bulberparaliza). Vrlo retko se prvi simptomi javljaju kao spastična paraliza. Već u ranim stadijumima ALS pacijenti se tuže na neželjene trzaje mišicima (fascikulacije) i bolne grčeve mišića. Po pravilu bolest napreduje ravnomerno tokom godina, širi se na ostale delove tela i skraćuje životni vek. Poznati su spori razvoji bolesti preko 10 godina i više.
PORODlČNA FORMA ALS
ALS po pravilu nije nasledna bolest nego se javlja sporadično. U velikoj većini slučajeva bojazan da će deca nekog pacijenta kasnije biti pogođena bolešću, nije osnovana. To posebno važi onda kada ranije u porodici nije bilo slučajeva ove bolesti. ALS nije zarazna bolest. Kod 5-10% ALS pacijenata dolazi u porodici do daljih bolesti. U novije vreme kod nekih porodica sa naslednom formom ALS mogao je da se dokaže geneski defekt na hromozomu 21 i da se tačnije okarakteriše. Ovde se radi o mutaciji gena Superoxiddismtase (SOD 1), jednom enzimu koji je odgovoran za odstranjenje otrova određenih produkata u razmeni materija. Na koji način ovaj defekt enzima dovodi do izbijanja bolesti do sada nije razjašnjeno; moguće je da mutacija dovodi do promene funkcije enzima, koja toksično
deluje na motoneutrone. Ova mutacija je širora sveta prisutna samo kod oko 10% porodičnih ALS pacijenata, u Nemačkoj su opisane samo pojedinačne porodice. Moguće je da ove retke mutacije predstavljaju važan prilaz za razumevanje daleko češće sporadične ALS. U preostalih 90% porodičnih ALS slučajeva mutacija još nije poznata. Ukoliko više članova jedne porodice oboli od ALS, preporučuje se genetsko savetovanje. Zbog konsekvenci koje mogu da nastanu za pacijenta i njegovu rodbinu, treba tek nakon prispelih informacija i dogovora preduzeti genetsko testiranje.
KAKO SE ALS DIJAGNOSTIKUJE?
Nadležan za dijagnozu bolesti je neurolog. Pacijent se klinički ispituje, naročito muskulatura u odnosu na snagu i slabost mišica i fascikulacije. Takođe je važna ocena govora, gutanja i disajne funkcije. Ispituju se refleksi. Osim toga moraju da se ispitaju i druge funkcije nervnog sistema, koje obično ne pogađa ALS, kako bi se iključile slične ali po uzrocima različite bolesti i izbegla pogrešna dijagnoza.
Važno dodatno ispitivanje je elekromiografija (EMG), koja može da dokaže oboljenje perifernog nervnog sistema. Detaljna ispitivanja dovode do daljih razjašnjenja. Dalje su potrebna ispitivanja krvi, urina i kod prvog dijagnosticiranja likvora. Rentgenska ispitivanja i kernspintomografija se takođe uključuju u dijagnostiku. Dodatnim dijagnostikama moraju da se isključe druge bolesti, npr. upale odnosno imunološki procesi, koji mogu da budu vrlo slični ALS bolesti, ali se lakše leče.
KAKO SE LEČl ALS?
Pošto uzročnik ALS još nije poznat, do danas ne postoji terapija koja bi bolest zaustavila ili izlečila. Poslednjih godina je ispitivano dejstvo raznih medikamenata koji bi mogli da uspore razvoj bolesti. Jedan lek utiče na produženje životnog veka i u međuremenu je dozvoljena njegova upotreba u terapiji ALS. Ovaj lek umanjuje razorno dejstvo glutamina na ćelije. Ostali lekovi su još uvek u raznim fazama kliničkog ispitvanja i moguće je da će sledećih godina biti dozvoljni za upotrebu. Prva upotreba ovih lekova treba da bude propisana od strane nekog u oblasti ALS iskusnog neurologa. Osim toga postoji niz mera u terapiji ove bolesti, koje ublažuju simptome i poboljšavaju životni kvalitet bolesnika. 
Bitan deo terapije je gimnastika. Vežbe treniraju i aktiviraju postojeće mišićne funkcije, sprečavaju okoštavanje zglobova i mišića, i grčeve. Uvek treba voditi računa o tome da se vežbe prilagode individualnim granicama. Nakon vežbi, pacijent može da bude prijatno zamoren ali ne iscrpljen. Preporučuje se vežbanje 2-3 puta nedeljno pod stručnom kontrolom, koje se dopunjuje svakodnevnim vežbanjem kod kuće. Naročito se preporučuje plivanje i vežbe u vodi. Intenzivno treniranje koje dovodi do jakog zamora ili čak do bolova u mišićima, teba izbegavati. Kod poodmakle bolesti ne treba čekati sa odlukom da se počnu koristiti specijalna pomoćna sredstva (npr. štap, šine za ruke i noge, kolica, pomoć u toaletu, itd).
Lekovi mogu da pomognu da se umanji migićni tonus, da se ublaže grčevi u mišićima, da se smanji pljuvaćni sekret, i da se poboljšaju fenomeni kao što su nekontrolisano smejanje i plakanje. Kod smetnji u žvakanju i gutanju potrebno je individualno primerena priprema hrane. Pasirana i kašasta hrana je bolja od isključivo tečne. Ukoliko gutanje više nije moguće, postoje dobro razvijeni sistemi sondi koji se uvode u stomak ili preko nosa ili direktno. Poslednje (transkutane stomačne sonde, tkz. PEG) danas se primenjuju vrlo pažljivo i bez opasnosti i za mnoge pacijente predstavljaju veliko olakšanje.
Kod početnih govornih smetnji preporučuju se logopedne vežbe. Ukoliko je govor nerazumljiv, stoje na raspolaganju razna pomoćna sredstva, naročito moderna elektronska komunikaciona sredstva.
Kod slabosti disajne muskulature preporučuje se disajna gimnastika. Potrebni su aparati za usisavanje šlajma i ostataka hrane iz usta. Pacijenti su vrlo zadovoljni kada preko nosne sonde dobiju kiseonik. Pitanje tehničke pomoći kod disanja putem maske dobija sve više na značaju. U poverljivom razgovoru između pacijenta, njegove porodice i lekara treba odlučiti da li treba da se primeni ovakva vrsta tehničke pomoći kod disanja. Za bolesnika je vrlo važno da sa svojom porodicom, socijalnim radnicima, lekarom i medicinskim osobljem otvoreno razgovara o svojim problemima i strahovima. I porodici treba dati priliku da se izjasni.
BUDUĆA PERSPEKTIVA
Širom sveta se intenzivno radi na istraživanju uzročnika ALS. I u Nemačkoj je aktivna grupa lekara, koji su i savetnici u našem društvu, i imaju kontakte sa međunarodnim istraživačkim grupama. Najnovija terapeutska razmatranja bave se pored gore navedenog uticaja kod razmene glutamata, pored ostalog uključivanjem tkz. nervnih faktora rasta koji su potrebni za opstanak nervnih ćelija. Nada, da će u dogledno vreme delotvorne terapijske metode stajati na raspolaganju, koje će ulaziti direktno u uzroke bolesti ili u razvoj simptomatike je svakako opravdana. Za ovo su potrebne velike terapijske studije, za koje je neophodno potreba saradnja svih pogođenih. Sami pacijenti na ovaj način treba da istražuju i pomognu lekarima da se uđe u trag uzročnika ALS i razviju delotvorne terapijske mogućnosti.
ZBOG ČEGA PACIJENTI SA ALS TREBA DA POSTANU ČLANOVI
NEMAČKOG DRUŠTVA ZA MIŠIĆNE BOLESTI (DGM)?
DGM je najstarije i najveće društvo za samopomoć za mišićno obolele u Nemačkoj. Ono nudi svojim članovima raličite slike bolesti i mogućnosti njihovog lečenja, savetovanja o socijalnim i pravnim pitanjima, savete za aktivnosti u slobodnom vremenu i kontakte sa lekarima i obolelima. Njegovi ciljevi su: briga o obolelima i njihovim porodicama, unapređenje istraživanja i javni rad. U okviru društva ALS pacijenti su radi bolje razmene iskustava, oformili svoju grupu: ALS-krug u DGM. Osim toga postoji redovna ALS-brošura. Na različite teme izdaju se brošure sa opširnim informacijama.
Uvod
Prvi opis ove razarajuće bolesti dao je Aran 1850. godine, dok je 1869. ili po drugim izvorima 1873. godine, francuski neurolog Šarko dao širi opis bolesti i istakao zahvatanje kortikospinalnog puta. U njegovu čast se sama bolest naziva Šarkoovom. Lu Gerig (Lou Gehrig) je američki bejzbol igrač koji je na vrhuncu svoje slave oboleo od ove bolesti i umro 1941. godine (7,8). U Američkoj literaturi opis amiotrofične lateralne skleroze
se može često pronaći i pod njegovim imenom.
Još jedno poznato ime je i Stiven Hoking (Stephen Hawking), koji se smatra najistaknutijim astrofizičarem današnjice, koji od bolesti motornog neurona boluje od 1960. godine.
Definicija
Amiotrofična lateralna skleroza je bolest koja zahvata donji motorni neuron (DMN), lokalizovan u moždanom stablu i prednjim delovima kičmene moždine i prostire se do mišića i gornji motorni neuron (GMN), odnosno kortikospinalni put lokalizovan u motornoj kori, koji se zatim prostiredescendentno i inerviše donji motorni neuron (7).
Podela
Sporadična, hronična bolest motornog neurona:
1) sa zahvatanjem gornjeg i donjeg motornog neurona (ALS);
2) sa predominantnim zahvatanjem gornjeg motornog neurona (primarna lateralna skleroza);
3) sa predominantnim zahvatanjem donjeg motornog neurona: 
    a) multifokalna motorna neuropatija sa konduktivnim blokom;
    b) motorna neuropatija sa paraperoteinemijom ili kancerom;
4) ostalo: 
    a) stanja povezana sa drugim degenerativnim poremećajima - Amiotrofična lateralna skleroza - parkinsonizam - demencija kompleks (pored zahvatanja DMN u 100% slučajeva, GMN u 97% slučajeva, javljaju se i progresivna demencija sa znacima dezorijentacije, gubitka memorije, iritabilnošću, kao i svi prepoznatljivi znaci parkinsonizma) (5);
    b) sekundarna bolest motornog neurona kao paraneoplastički sindrom.
Urođene bolesti motornog neurona:
1) sa zahvatanjem gornjeg i donjeg motornog neurona, autozomno dominantni oblik i autosomno recesivni oblik;
2) sa zahvatanjem donjeg motornog neurona:
a) spinalne mišićne atrofije; 
b) X vezane spinobulbarne mišićne atrofije; 
c) GM2 gangliozidoze; 
d) Tej-Sačova bolest odraslih; 
e) Sandhofova bolest; 
f) AB varijanta;
3) sa zahvatanjem gornjeg motornog neurona - familijarna spastična parapareza (autozomno dominantna, autozomno recesivna i X vezana recesivna);
4) genetski determinisani ALS (7).
Topografska podela :
1) bolest gornjeg motornog neurona (GMN) kortikospinalno zahvatanje, pseudobulbarna paraliza, primarno lateralna skleroza;
2) bolest donjeg motornog neurona (DMN) spinalno zahvatanje, bulbarna paraliza, spinalna mišićna atrofija (7).
Etiologija
Etiologija ovog oboljenja nije razjašnjena, postoji više teorija:
1) infekcija neurotropnim virusom (poput poliovirusa), međutim virus do danas nije izolovan čak ni RNA hibridizacijom in situ.
2) neurotoksični metali aluminijum, olovo i sl. nisu do danas dokazani kao uzročnici, iako se pojavljuju kao trigeri neurodegenerativnih procesa na eksperimentalnim životinjskim modelima.
3) spinalna i kortikospinalna lezija se mogu izazvati imunizacijom životinja preparatima napravljenim od spinalnih i kortikospinalnih ekstrakata. Mnogi ALS pacijenti poseduju antitela koja reaguju sa distalnim motornim završecima, uključujući i voltažno-zavisne kalcijumske kanale, međutim pacijenti ne pokazuju znake oporavka na primenjenu imunosupresivnu terapiju, što ipak ne isključuje autoimunu teoriju.
4) ekscitatorni neurotransmiter glutamat učestvuje u degeneraciji motornog neurona kod ALS pacijenata. Nivo glutamata u tkivu mozga je snižen, dok je nivo glutamata i aspartata u likvoru pacijenata povišen kod sporadičnog ALSa. Jedini lek za koji je dokazano da može da uspori tok bolesti je riluzole, jedinjenje koje smanjuje oslobađanje glutamata iz nervnih završetaka. Kao doprinosni faktor smatra se i smanjenje intracelularnih proteina koji vezuju kalcijum, kao što je calbinden.
5) 10% slučajeva ALSa ima tendenciju familijarnog javljanja, što ukazuje na genetsku grešku (7, .
Biološke osnove
Centralno patološko zapažanje je da bolest zahvata motorne puteve mozga, moždanog stabla i kičmene moždine. Gubitak motoneurona je najizraženiji u lumbalnom, zatim cervikalnom delu, pa moždanom stablu. Smrt ćelija nije dokazana u motornom korteksu. Na subcelularnom nivou bolest se manifestuje involucijom, skupljanjem tela motornih ćelija. U obolelom regionu registruje se astroglioza, i dok neki naučnici opisuju nakupljanje limfocita, drugi negiraju postojanje inflamatorne reakcije. U samoj ćeliji registruju se agregati ubikvitin pozitivnih citoskeletnih elemenata kao što su neurofilamenti, fragmentacija Goldžijevog aparata, nakupljanje i kidanje citoskeleta (sferoidi) u proksimalnom delu aksona (7). Klinički je najčešća podvrsta familijarnog ALSa koji se ne razlikuje od sporadičnog, tako da se podaci dobijeni proučavanjem familijarnog ALSa mogu primeniti na oba. Za 20% familijarnih ALS dokazana je mutacija gena za citosolnu, bakar/zink superoksid dismutazu (SOD 1). Do danas je identifikovano skoro 50 SOD 1 mutacija kod porodica sa familijarnim ALSom. SOD 1 je metaloenzim koji funkcioniše kao homodimer sastavljen iz dva proteina od 153 amino kiseline. Ovaj enzim konvertuje ili "dismutazira" superoksidni anjon u hidrogen peroksid, koji se konvertuje u vodu pomoću katalizatora glutation peroksidaze. SOD 1 igra ključnu ulogu u homeostazi slobodnih radikala, te je na osnovu toga promovisana teorija da je familijarni ALS poremećaj homeostaze slobodnih radikala. U moždanom tkivu, eritrocitima i limfoblastima SOD 1 aktivnost je obično smanjena kod familijarnog oblika ALSa (osobe s mutacijom SOD 1), dok isto nije registrovano kod sporadičnog oblika ALSa i familijarnog ALSa koji nije vezan za SOD 1 mutacije. I kod sporadičnog ALSa registrovana je redukcija SOD 1 aktivnosti u likvoru pacijenata. Na molekularnom nivou, različite mutacije imaju različite efekte na stabilnost molekula. Posmatrani mutirani proteini imali su skraćeno vreme preživljavanja. Nivo proteinskih karbonilnih grupa (predstavljaju markere oksidativnog oštećenja proteina) povišen je u mozgu i kičmenoj moždini obolelih od sporadičnog, ali ne i od familijarnog ALSa, ali nije promenjen u likvoru obolelih. Postoje radovi koji in vitro dokazuju da superoksidni anjoni izazivaju apoptotsku neuronalnu smrt.
Mutirani SOD 1 molekul ima više citotoksičnih funkcija koje oštećuju motorni neuron, oštećenja se javljaju i kad je povišena aktivnost SOD 1. Eksperimenti na bakterijama dokazuju da mutirani proteini ne vezuju na pravilan način metale u ćeliji, tako da teorija o toksičnosti intracelularnog bakra i cinka dobija na važnosti. Proapoptotični, mutirani SOD 1 može se ponašati kao peroksidaza i akumulacija produkata ovih reakcija može direktno ili indireksno blokirati metabolizam proteina (4), (7).
Epidemiologija
ALS je progresivno, letalno oboljenje, pacijenti obično umiru od respiratorne paralize. Prosečno preživljavanje je tri do pet godina, mada se u literaturi nalaze i dobro potkrepljeni slučajevi mnogo kraćeg ili sa druge strane mnogo dužeg preživljavanja.
Incidenca i prevalenca su oko 1 do 3 na 100.000 novih slučajeva i tri do pet na 100.000 svih slučajeva godišnje. U četiri regiona na zapadnom Pacifiku (Guam, Papua nova Gvineja, severna Australija i poluostrvo Ki u Japanu) nalaze se endemska područja. 5% do 10% su familijarni slučajevi ALSa sa autozomno dominantnim tipom nasleđivanja, što je prvi put objavljeno 1993.god. u Britanskom časopisu »Nature«. Muškarci dva puta češće obolevaju od žena. Većina obolelih je između 50 i 75 godina starosti (.
Klinička slika
Klinička slika se karakteriše progresivnom gubitkom mišićne mase i snage, fascikulacijama, spasticitetom, hiperefleksijom i ekstenzornim plantarnim odgovorom (pozitivan znak Babinskog), kao i razvojem dizartrije i disfagije. Senzitivni ispadi, ukoliko i postoje u vidu parestezija ne mogu se objektivizirati. Prvi simptomi su slabost muskulature, zamor, ponekad grčevi u mišićima i fascikulacije, i mesecima mogu prethoditi ostalim simptomima. Sam početak bolesti je teško odrediti jer se razvija postepeno, dalji tok najčešće (u dve trećine slučajeva) zahvata jedan ekstremitet te se javljaju teškoće u pokretanju prstiju jedne ruke, pad stopala. Ukoliko je predominantno zahvatanje gornjeg motornog neurona dominiraju spasticitet, ukočenost i klonus skočnih zglobova. Bulbarna simptomatologija je najčešće kombinacija slabosti gornjeg i donjeg motornog neurona, te se javljaju promuklost, nazalno obojen glas i blaže smetnje artikulacije. Jezik je obično simetrično zahvaćen, razvija se slabost, spori pokreti, fascikulacije i atrofija. Disfagija se takođe postepeno razvija, kao i smetnje disanja, koje vode u fatalne komplikacije (7).
Bolest obično počinje fokalno i zatim se širi. Ako primarno zahvati DMN javljaju se asimetrične slabosti ekstremiteta udruženo sa denervacionom atrofijom. U takvim slučajevima početni simptomi se prepoznaju retrospektivno, a to su jutarnji grčevi, fascikulacije u mišićima. Primarno zahvatanje je najčešće na nogama, može biti pad stopala, a ukoliko je na rukama, prvo se javljaju poteškoće pri manipulisanju malim predmetima, kao što su ključevi, novčići ili dugmad. DMN inerviše bulbarne mišiće, tako da se prvo može javiti flakcidna dizartrija ili poteškoće pri žvakanju. Vrlo retko prva manifestacija može biti izolovana slabost dijafragme. Pri početnom zahvatanju GMN javljaju se slabosti praćene spasticitetom, a spasticitet može više onesposobljavati pacijenta nego sama slabost ekstremiteta. Osim ukočenosti javljaju se i usporenost pri hodu, oštećeno korigovanje finih posturalnih pokreta, a na gornjim ekstremitetima oštećeno pokretanje prstiju i šaka. Kod zahvatanja GMN javlja je spastična dizartrija i može se javiti emotivna inkontinencija (pseudobulbarni afekt) koji se karakteriše ekscesivnim plakanjem ili smejanjem. Bez obzira da li su prvo zahvaćeni GMN ili DMN, senzibilitet, kognicija, koordinacija i funkcionisanje čula i sfinktera su čak i u odmaklim slučajevima očuvani, kao i funkcija okulomotora, u većini slučajeva! (.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalno dijagnostički posebnu pažnju iziskuju slučajevi sa atipičnom kliničkom slikom sa umerenim zahva-tanjem gornjeg ili donjeg motornog neurona, zahvatanjem nemotornih neurona, i sa znacima neuralnog bloka provođenja na elektrofiziološkim testovima, jer su potencijalno lečivi.
Lista bolesti koje diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir:
1) kompresija cervikalne kičme (tumorom, osteofitima, prolabiranim diskom) takođe će dati slabost ekstremiteta, atrofične promene, praćene fascikulacijama na gornjim ekstremitetima, i spasticitet nogu.
U prilog ALS-a govori zahvatanje kranijalnih nerava, nepostojanje senzitivnih smetnji, normalno funkcionisanje mokraćne bešike i creva, normalan citohemijski pregled likvora i normalan nalaz na MRI vratne kičme;
2) siringomijelija
3) miopatije mogu se pomešati zbog slabosti ekstremiteta, ali su kod miopatija slabosti dominantno proksimalne, tetivni refleksi su sniženi, ne registruju se fascikulacije
4) motorna neuropatija sa konduktivnim blokom, neki od ovih slučajeva mogu imati povišene titrove monoklonskih i poliklonskih antigangliozidnih GM 1 antitela i izazvati paranodalnu demijelinaciju motornog neurona, ne registruje se zahvatanje piramidnog puta, reaguju na gama globuline i hemioterapiju;
5) motorna neuropatija u sklopu hematopoetskih poremećaja, npr. limfoma;
6) hereditarne senzomotorne neuropatije;
7) diabetična mononeuropatija multipleks;
 polimiositis;
9) Lajmska bolest;
10) tireotoksikoza;
11) trovanje metalima (olovo, živa, aluminijum);
12) insuficijencija vitamina B12;
13) benigne fascikulacije, nedostaju atrofije mišića i denervacioni potencijali na EMG pregledu. Benigne fascikulacije se pojavljuju u jednom istom mišiću ponavljano, dok su fascikulacije kod ALSa prisutne u različitim grupama mišića;
14) pacijenti koji su preležali poliomielitis mogu imati odloženi, progresivni tok bolesti, ali u tom slučaju ne dolazi do zahvatanja piramidnog puta;
15) kombinacija ALS-a sa parkinsonizmom ili demencijom, u sklopu neurodegenerativnog oboljenja, ponekad i sa šizofrenim ponašanjem;
16) spinalna mišićna atrofija, familijarna spastična paraplegija, Taj-Sačova bolest odraslih;
17) X vezane spinobulbarne mišićne atrofije (Kenedijeva bolest) (7, .
Dijagnostika
Neophodno je uraditi KKS, EMG pregled (denervacioni potencijali i znaci neurogenih lezija u više različitih miotoma, džinovski potencijali koji kompenzuju uništene motorne jedinice jednoznačno govore za ALS), MRI glave i vrata (korisni su da bi se najpre isključile druge dijagnoze, mada se ponekad mogu dokazati involutivni procesi na spinalnom nivou), citohemijski, bakteriološki, imunološki pregled likvora, titat AT na Lajmsku bolest u likvoru i serumu (IgM, IgG), CPK (može biti udvostručen kod 50% pacijenata), pregled 24-časovnog urina na teške metale, anti-Hu antitela (kod sumnje na paraneoplastični proces), tireoidne hormone, DNA analize kod sumnje na genetski uzrokovan ALS (7,8). Od novijih dijagnostičkih metoda koriste se procena nivoa glutamata u likvoru i spektroskopija precentralnog girusa (gde je nivo holina povišen, a N-acetil i glutamat sniženi, što nije specifično samo za ALS) (1).
Lečenje
Riluzol je jedini lek za koji postoji preporuka FDA da se koristi u ovoj bolesti. Koristi se u dozi od dva puta dnevno po 50 mg. Smatra se da smanjuje oslobađanje glutamata i time smanjuje ekscitotoksičnost, koja kod ALSa ide najverovatnije preko non - NMDA glutamatnih receptora (3). U oko 50% slučajeva izaziva gastrointestinalne smetnje, ali su tegobe tog reda da se mogu prihvatiti.
Produženje života kod pacijenata koji su primali riluzole je prosečno 2,5 meseci (2). U završnoj fazi testiranja su Mescamserin, Xaliproden, Gabapentin, Sanofi SR 57746a, IGF 1 (miotrofin), a nakon decenije istraživanja samo 1% lekova će se naći u primeni (5).
Raznovrsne fizikalne metode mogu pomoći pacijentu, kao i primena odgovarajućih pomagala. U stadijumu bolesti kada se javlja slabost dijafragme potrebno je obezbediti asistirano disanje, pumpe za sukciju plućnog sekreta, za koje se pacijent može sam obučiti. Hiperkapnija se ispoljava poremećajima sna, ranim jutarnjim glavoboljama, verovatno zbog vazodilatacije, i dnevnom somnolencijom. Teškoće pri gutanju, i sledstveno gubljenje težine, mogu se izbeći plasiranjem gastrične sonde. Izražena produkcija pljuvačke uz otežano gutanje zahteva primenu antiholinesteraznih lekova, kao što je amitriptilin u malim dozama (.
LITERATURA
1. Bowen BC et al. MR imaging and localized proton spectroscopy of the precentral gyrus in amyotrophic lateral sclerosis. AJRN-Am-Neuroradiology 2000; 21 (4):647-58
2. Roch-Torreilles et al. Adverse efects of riluzole (Rilutek) in the treatment of amyotrophic lateral sclerosis. Therapie 2000; 55(2):303-12
3. Selective vulnerability of spinal cord motor neurons to non-NMDA toxicity. Neuroreport 2000; 7; 11(5):1117-21
4. Alexander GM et al. Elevated cortical extracellular fluid glutamate in transgenic mice expressing human mutant (G93A) Cu/Zn superoxide dismutase. J.Neurochem 2000; 74(4): 1666-73
5. Hurko O. et al. Novel drug development for amiotrophic lateral sclerosis. J-Neurol-Sci 2000; 180(1-2): 21-8
6. Stacy M. Amyotrophic lateral sclerosisparkinsonism- dementia complex. MedLink- Neurobase third 2000 edition
7. Brown RH. Amyotrophic lateral sclerosis. MedLink-Neurobase third 2000 edition
8. Leigh PN, Swash M. Motor Neuron Disaese, Springer Verlag, London, 1995
National Institute of neurological Disoders and Stroke(NINDS ALS information Page 
www.als-options.com 
dr.mr.sc. Julija Turk-Patrlj
Izvor: Mojdoktor


nasetijelo @ 08:11 |Isključeno | Komentari: 0
Posjetioci